Приложение N 1. Форма обращения потребителя государственной услуги в Департамент

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных и земельных отношений
Смоленской области государственной услуги
"Предоставление государственного
имущества Смоленской области
в аренду (кроме земли)"

                                                                    Форма

                                Обращение

          потребителя государственной услуги в Департамент

                                  Начальнику Департамента имущественных и

                                   земельных отношений Смоленской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (указываются   реквизиты   заявителя -

                                    юридического лица или предпринимателя

                                    без  образования  юридического  лица,

                                    номера телефонов)

   Прошу  оформить  договор аренды нежилых помещений (здания, сооружения)

_________________________________________________________________________

(указываются  этаж,  номер  помещения  и  номера  комнат в соответствии с

                       технической документацией)

_________________________________________________________________________

площадью ______ кв. м в здании, расположенном по адресу: ________________

_______________________________________________________________________ ,

  (указывается адрес здания в соответствии с технической документацией)

для использования под __________________________________________________

                    (указывается цель использования арендуемых помещений)

на срок _____________________________.

Согласие владельца (балансодержателя) ___________________________________

______________________________________________________________ имеется.

    (указывается наименование предприятия (учреждения)

Заявитель: ______________________                 _______________________

                (подпись)                             (И.О. Фамилия)

(м.п.)                                              "___" ________ 200_г.

Согласовано

Руководитель предприятия (учреждения) ________________ __________________

                                          (подпись)      (И.О. Фамилия)

(м.п.)                                              "___" ________ 200_г.