Приложение 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение 3
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Глинковский район"
Смоленской области
от 10 февраля 2014 г. N 41

             АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

              "ГЛИНКОВСКИЙ РАЙОН" СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                    ПРОТОКОЛ N __________

              об административном правонарушении

"___" ____________ 20__ г.                            село (дер.) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка) или должностное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

_________________________________________________________________________

Место регистрации (жительства) и телефон ________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность ________________________________________________

______________________ размер зарплаты (пенсии, стипендии) ______________

Семейное положение: _______________ На иждивении: _______________________

                                                         (человек)

Подвергался ли ранее административным взысканиям: _______________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место, время совершения и существо административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное ст. ___

областного закона  от 25 июня 2003 года   N 28-з   "Об   административных

правонарушениях на территории Смоленской области".

Свидетели, понятые (нужное подчеркнуть), которым  разъяснены их  права  и

обязанности, предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ

__________________________________________________________ ______________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)          (подпись)

__________________________________________________________ ______________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)          (подпись)

__________________________________________________________ ______________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)          (подпись)

__________________________________________________________ ______________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)          (подпись)

Гр. __________________________________________________ разъяснены права и

обязанности, предусмотренные ст. 25.1. ч. 1 КоАП РФ: "Лицо,  в  отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении,

вправе знакомиться со  всеми   материалами   дела,   давать   объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,  пользоваться

юридической помощью защитника, а также иными  процессуальными   правами в

соответствии с настоящим Кодексом", ст. 51 Конституции РФ.

                             ______________________

                                     (подпись)

                              ОБЪЯСНЕНИЯ НАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разъяснения дела _________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:            ______________________________________

                                     (нарушитель)

                    ______________________________________

                              (свидетели, потерпевшие)

                    ______________________________________

                                      (понятые)

                    ______________________________________

                     (подпись лица, составившего протокол)

О   явке    в  Административную   комиссию   муниципального   образования

"Глинковский район" Смоленской области  по  адресу:   ул. Ленина,   д. 8,

с. Глинка Смоленской области для рассмотрения  дела  об  административном

правонарушении предупрежден(а).

________________________________________

       (подпись нарушителя, дата)

Копию протокола получил(а) ______________________________________________

                                         (подпись нарушителя, дата)

"____" _______________ 20__ г.