Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Смоленской области от 22 июня 2007 г. N 54-з в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к областному закону
"О выборах депутатов
Смоленской областной Думы"
(в ред. Закона Смоленской области

от 22 июня 2007 г. N 44-з)

С изменениями и дополнениями от:

22 июня 2007 г.

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Смоленской областной Думы "__" ________ 20___ года

   Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в

депутаты Смоленской областной Думы по ________________________ мандатному

избирательному округу N ______

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ ___ года, работающего _________________

                  (дата рождения)                        (основное место

                                                              работы

_________________________________________________________________________

     или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного

                 места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

   иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

         наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

           жительства лица, осуществлявшего сбор подписей, его

               собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Примечание. В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  и непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей)  Уголовного  кодекса Российской Федерации,

на  основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат, а также статьи

(статей)  уголовного#  кодекса,  принятого  в  соответствии   с  Основами

уголовного   законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с этими  законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые

действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением, с

указанием  наименования  этого  закона.  В  случае если кандидат является

депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на   непостоянной   основе,

указываются   сведения   об   этом   и   наименование    соответствующего

представительного  органа.  По  желанию кандидата в подписном листе могут

указываться  сведения  о его принадлежности к политической партии либо не

более чем  к  одному иному общественному объединению, зарегистрированному

не позднее чем за один  год  до  дня  голосования  на  выборах  депутатов

Смоленской  областной  Думы  в  установленном  законом  порядке,  и о его

статусе в этой политической  партии,  этом  общественном  объединении - в

случае  если  данные  сведения  кандидат  указал в заявлении  о  согласии

баллотироваться по соответствующему избирательному округу  в соответствии

с частью 4 статьи 16 настоящего закона.