Приложение N 1. Единый образец заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Смоленской области от 4 февраля 2010 г. N 40 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки
многодетных семей, проживающих
на территории Смоленской области

(с изменениями от 4 февраля 2010 г.)

                             ЕДИНЫЙ ОБРАЗЕЦ

           ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                                   Отделу   (сектору)  социальной  защиты

                                   населения в __________________________

                                   районе Департамента Смоленской области

                                   по социальному развитию

                                   Гр. __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   Адрес: _______________________________

                                   тел. N _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

Паспортные данные одного из родителей (усыновителей) многодетной семьи, обратившегося за ежемесячной денежной выплатой		Гражданство
Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную выплату на членов моей семьи,

состоящей из:

N п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. полностью	Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

в  соответствии  с  областным  законом  "О  мерах  социальной   поддержки

многодетных  семей на территории Смоленской области" от 01.12.2004 N 84-з

(в редакции областного закона от 22.06.2007 N 58-з).

Ежемесячная   денежная   выплата  по  иному  основанию,  предусмотренному

областными нормативными правовыми актами, не назначалась (назначалась)

                                                (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. членов многодетной семьи)

   Прошу   перечислить   ежемесячную  денежную   выплату   на   расчетный

счет N __________________________________________________________________

банковского учреждения __________________________________________________

                                 (наименование банковского учреждения)

или выплачивать через отделение связи.

   Обязуюсь  своевременно  извещать  отдел  (сектор)  социальной   защиты

населения   о   наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  предоставление

ежемесячной денежной выплаты (помещение ребенка на полное государственное

обеспечение, перемена места жительства и др.).

   В случае образования переплаты по моей вине (в связи с предоставлением

документов  с  заведомо  неверными сведениями, сокрытия даны, влияющих на

предоставление ежемесячной денежной выплаты) обязуюсь возместить  излишне

выплаченные суммы.

"____" __________________ 200 г.       _________________________ (Ф.И.О.)

             (Дата)                       (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

   Заявление и документы гр. ____________________________________________

приняты __________ и зарегистрированы N _________________________________

          (дата)                         (подпись специалиста, принявшего

                                                    документы)