Приложение 3. Анкета кандидата для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Смоленской областной Думы (заполняется собственноручно)

Информация об изменениях:

Постановлением Смоленской областной Думы от 20 июня 2013 г. N 510 Регламент дополнен приложением 3

Приложение 3
к Регламенту
Смоленской областной Думы

АНКЕТА
КАНДИДАТА ДЛЯ НАДЕЛЕНИЯ ПОЛНОМОЧИЯМИ ЧЛЕНА СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ОТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ (ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО)

1. Фамилия ________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации?
5. Если имеете гражданство иностранного государства, укажите какого
6. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства?
7. Являетесь ли Вы депутатом Смоленской областной Думы?
8. Срок постоянного проживания на территории Смоленской области, непосредственно предшествующий выдвижению кандидата (за исключением кандидатов, относящихся к лицам, указанным в части 3 статьи 2 Федерального закона от 3 декабря 2012 года N 229-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации" и пункте 2 статьи 47.3 Регламента Смоленской областной Думы)
9. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), специальность по диплому, квалификация по диплому
10. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
11. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)?
12. Были ли Вы, Ваш супруг (супруга) или Ваши близкие родственники судимы (если были судимы, то когда и за что, с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, супруг (супруга) кандидата или близкий родственник кандидата, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат, супруг (супруга) кандидата или близкий родственник кандидата был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации; в случае если судимость снята и погашена - указать дату снятия, погашения судимости; в случае если судимость не снята, не погашена - указать на данное обстоятельство)?
13. Подвергались ли Вы административному наказанию за совершение административного правонарушения, предусмотренного статьей 20.3 или 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (если подвергались - указать когда)?
14. Имеется ли в отношении Вас решение суда, вступившее в законную силу, о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным?

15. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):

Месяц и год поступления/ухода	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

16. Ваши близкие родственники и свойственники (родители, супруги, дети, родные братья и сестры, а также родные братья и сестры, родители и дети супругов):

Степень родства, свойства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность (в случае отсутствия места работы - род занятий)	Адрес места жительства

17. Имеются ли у Вас или у мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, адрес места жительства (страна проживания, регион страны проживания, наименование населенного пункта), с какого времени они проживают за границей) _____________________________________________

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

18. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________

______________________________________________________

19. Адрес места жительства и номер контактного телефона _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

20. Паспорт или документ, его заменяющий, _________________________________________________________________________ ___

(номер, серия, когда и кем выдан)

21. Дополнительные сведения (государственные награды, а также другая информация, которую кандидат желает сообщить о себе) ________________

___________________________________________________________________

"___" __________ 20__ года

Подпись кандидата ___________________