Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

"Предоставление в собственность

земельных участков, находящихся

в собственности муниципального

образования "Велижский район"

и земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена"

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                                      Главе Администрации

                                               муниципального образования

                                                        "Велижский район"

                                              от ________________________

                                                    (Ф.И.О. физ. лица,

                                                   наименование юр. лица)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       паспортные данные:

                                           ______________________________

                                                (для физического лица)

                              заявление

     Прошу  предоставить  в  собственность за плату (бесплатно) земельный

участок площадью ___________________ кв.м,   расположенный   по   адресу:

_____________________________________________________________________ для

________________________________________________________________________.

               (вид целевого использования земельного участка)

     Дата                                   __________________

                                                (подпись)

                                                   М.П