Приложение N 2. Форма заявления о начислении и выплате денежного эквивалента

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

"Предоставление мер социальной поддержки

по оплате жилищно-коммунальных услуг

гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС, аварии на

производственном объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча, ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне, и гражданам

из подразделений особого риска"

Форма

                                      Начальнику отдела (сектора)

                                      социальной защиты населения

                                      в _________________ районе

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      паспортные данные: серия _________,

                                      N _____________,

                                      кем и когда выдан: ________________

                                      ___________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

         о начислении и выплате денежного эквивалента

     Прошу начислить мне денежный  эквивалент   50-процентной  скидки  по

оплате за: _____________________________________ как ___________________,

           (мера социальной поддержки)              (льготная категория)

_____________________________________ как _______________________________

     (мера социальной поддержки)                 (льготная категория)

в  соответствии   с   Федеральным законом "О социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС"/"О социальной защите  граждан  Российской  Федерации,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие  аварии  в  1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов  радиоактивных  отходов  в    реку    Теча"/

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие    ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  (нужное

подчеркнуть).

______________________________________/_____________________________/.

      (другой закон)

     Прошу причитающиеся мне средства  денежного  эквивалента перечислять

на мой счет в банковском учреждении _________________________________ или

                                              (номер счета)

на мой почтовый адрес __________________________________________________.

                            (индекс, полный почтовый адрес)

     При изменении  состава  семьи,  места  жительства  обязуюсь  об этом

сообщить.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  свое  согласие  на  обработку (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение,  использование  и

передачу)  персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных".  Ознакомлены, что можем

отказаться  от обработки наших персональных данных, подав соответствующее

заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

______________                                         __________________

    (дата)                                            (подпись заявителя)

_________________________________________ /___________________/

      (подпись члена семьи)               (фамилия члена семьи)

_________________________________________ /___________________/

      (подпись члена семьи)               (фамилия члена семьи)

_________________________________________ /___________________/

      (подпись члена семьи)               (фамилия члена семьи)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты____________ и зарегистрированы N ________________________________

          (дата)                           (подпись специалиста отдела

                                            (сектора) социальной защиты

                                                     населения)

-------------------------------------------------------------------------

                      (линия отрыва)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты ______________ и зарегистрированы N _____________________________

          (дата)                             (подпись специалиста отдела

                                             (сектора) социальной защиты

                                                      населения)