Приложение N 1. Форма акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма

  Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

   стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

   либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

  на воспитание в иных установленных семейным законодательством

            Российской Федерации формах

Дата обследования "_____" _______________ 20___ г.

Фамилия,  имя,  отчество (при наличии),  должность   лица,   проводившего

обследование

_________________________________________________________________________

проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                        (когда и кем выдан)

место жительства:

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания:

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

образование: ____________________________________________________________

Профессиональная деятельность:

_________________________________________________________________________

     (место работы с  указанием  адреса, занимаемой должности, рабочего

                               телефона)

Общая площадь, на которой проживает _____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ______ кв.м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

___________ кв.м, ________ кв.м, _____ кв.м на ___ этаже  в _____ этажном

доме.

Качество    дома    (кирпичный,  панельный,    деревянный  и    т.п.;   в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и    жилой  площади   (водопровод,    канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое    состояние      жилой      площади    (хорошее,

удовлетворительное): ____________________________________________________

неудовлетворительное: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места   для   сна,  игр,

занятий: ________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (не   зарегистрированы   в   установленном

порядке, проживают фактически): _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина:

_________________________________________________________________________

     (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

         с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина  (особенности   характера,   общая   культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.):__________________________________

__________________________________________________________________ Мотивы

гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью:

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования:

_________________________________________________________________________

Условия    жизни    гражданина,  выразившего  желание стать опекуном  или

попечителем    несовершеннолетнего    гражданина    либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                          обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

Начальник Управления опеки и

попечительства

______________________________ ____________ _________________________

 (руководитель органа опеки     (подпись)          (Ф.И.О.)

    и попечительства)

                                     М.П.