Приложение 2. Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем

Приложение 2

к Административному регламенту

"Подготовка заключения

о возможности быть усыновителем,

опекуном (попечителем),

приемным родителем

ребенка (детей)"

                                    Заключение

           о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

                               приемным родителем

Фамилия, имя, отчество супруга (полностью) _____________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество супруги (полностью) _____________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

Место жительства (регистрации) _________________________________________.

                                              индекс, адрес

Характеристика семьи ____________________________________________________

                     состав, длительность  брака  (при наличии повторного

                     брака  указать наличие  детей от предыдущего брака);

                     опыт общения с детьми; взаимоотношения между членами

                     семьи; наличие  близких родственников и их отношение

                     к усыновлению (удочерению),  опеке (попечительству),

                     принятию   ребенка  в   семью;   характерологические

                     особенности   кандидатов   в   усыновители,  опекуны

                     (попечители),  приемные  родители;  при  усыновлении

                     (удочерении)  ребенка   одним  из  супругов  указать

                     наличие  согласия  второго  супруга  на  усыновление

                     (удочерение)

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

Характеристика состояния здоровья ______________________________________.

                     общее состояние  здоровья,  отсутствие заболеваний,

                     препятствующих   усыновлению   (удочерению),  опеке

                     (попечительству), принятию ребенка в семью

Материальное положение _________________________________________________.

                       имущество, размер заработной платы, иные виды

                       доходов

Мотивы усыновления (удочерения), опеки (попечительства), принятия ребенка

в семью._____________________

Пожелания усыновителей, опекунов (попечителей), приемных родителей по

кандидатуре ребенка _____________________________________________________

                     пол,  возраст,   особенности  характера,  внешности,

                     согласие   кандидатов    в    усыновители,   опекуны

                     (попечители),  приемные  родители   на   усыновление

                     (удочерение),  принятие под  опеку (попечительство),

                     в приемную  семью   ребенка,  имеющего  отклонения в

                     развитии

Заключение о возможности/невозможности гр. ______________________________

                                               фамилия,   имя,  отчество

                                               заявителя(-ей) полностью

быть  кандидатом(-ами)  в   усыновители,  опекуны  (попечители), приемные

родители.

__________________________________ _______________________ ______________

 должность, фамилия, имя, отчество          подпись              дата

специалиста

М.П.