Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных
(утв. постановлением Администрации города Смоленска от 28 марта 2014 г. N 557-адм)

г. Смоленск                                   "___" _____________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия)             (имя)                   (отчество)

_________________________________________________________________________

(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего личность)

удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи  (сведения о выдавшем указанный документ органе)

 указанного документа)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                                (адрес)

        (информация о представителе субъекта персональных данных)

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия)             (имя)                  (отчество)

_________________________________________________________________________

(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего личность)

удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи   (сведения о выдавшем указанный документ органе)

  указанного документа)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                    (адрес субъекта персональных данных)

наименование   и   реквизиты   документа,    подтверждающего   полномочия

представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

                      субъекта персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения указанных ниже   целей,   включая   (без   ограничения)  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в том   числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а

также осуществление любых иных действий с моими персональными  данными  с

учетом федерального законодательства.

     Администрация города Смоленска вправе обрабатывать мои  персональные

данные посредством внесения в электронную базу данных, включения в списки

(реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством.

с целью:

_________________________________________________________________________

               (цель или цели обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

на срок: ________________________________________________________________

                   (срок, в течение которого действует согласие)

     Сведения о субъекте персональных данных могут  быть  в  любое  время

исключены из общедоступных источников персональных данных по   требованию

субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных

государственных органов.

     Порядок отзыва согласия:

     Отзыв согласия подается в  письменном   виде   лицом,   указанным  в

согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:

     - номер основного    документа,  удостоверяющего  личность  субъекта

персональных данных;

     - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     - собственноручную подпись субъекта персональных данных;

     - сведения о согласии на обработку   персональных   данных  (дата  и

адрес, по которому давалось согласие).

     При подаче отзыва   лицом,   осуществляющим   прием  такого  отзыва,

производится удостоверение личности подающего такой отзыв.

     В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на  обработку

своих персональных данных прекращение обработки  персональных   данных  и

уничтожение персональных данных будут произведены в течение   30  дней  с

даты поступления отзыва.

     Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав  и  законных

интересов:

осуществляется в  соответствии   с   требованиями   Федерального   закона

-------------------------------------------------------------------------

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

-------------------------------------------------------------------------

____________________________________________________

     (Ф.И.О. и подпись лица, давшего согласие)