Приложение

Приложение N 5
к Административному регламенту

предоставления Департаментом
экономического развития
Смоленской области
государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 29 октября 2013 г. N 862)

Форма

ДЕПАРТАМЕНТ
ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

214008, г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, E-mail: kabinet474@admin.smolensk.ru, тел.: (4812) 38-68-00; факс: (4812) 38-63-81

_________________________________________________________________________

_______________________________           _______________________________

     (дата составления акта)                 (время составления акта)

                г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, каб. 474

_________________________________________________________________________

                     (место составления акта)

АКТ
документарной внеплановой проверки

На основании приказа начальника Департамента экономического развития Смоленской области от "___" _______________ 20____ года N _______ /05-02-04 уполномоченным(и) должностным(и) лицом (лицами) отдела лицензирования: _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность работников, проводивших обследование)

________________________________________

проведена документарная внеплановая проверка ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование проверяемого юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (местонахождение юридического лица)

Предметом документарной внеплановой проверки соискателя лицензии (лицензиата) являются сведения, содержащиеся в представленных заявлении и документах (лицензионном деле), в целях оценки соответствия таких сведений лицензионным требованиям, установленным в соответствии с положениями статей 2, 8, 9, 10.1, 11, 16, 19, 20, 25 и 26 Федерального закона от 22.11.95 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции".

Уведомление о проведении документарной проверки _________________________

________________________________________________________________________.

(вручено представителю организации лично/направлено

       на адрес электронной почты организации)

Дата начала проверки: "___" _________ 201__ г. "___" ч. "___" мин.

Дата окончания проверки: "___" _________ 201__ г. "___" ч. "___" мин.

Общая продолжительность проверки: ______________________________________.

                                      (не более 20 рабочих дней/15 часов)

Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й), по которому(ым) проводится

документарная проверка (по заявлению лицензиата (соискателя лицензии)): _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения
о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных федеральным и областными нормативными правовыми актами

В ходе проведения документарной внеплановой проверки установлено:

Заявителем представлены (находятся в лицензионном деле) следующие документы:

Заявление о _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Содержание и оформление требованиям законодательства ____________________

________________________________________________________________________.

Копия устава организации _______________________________________________.

Копия документа о государственной регистрации юридического лица     (если

документ не представлен заявителем, то запрашивается по межведомственному

запросу)________________________________________________________________.

     Копия  документа о постановке организации на учет в налоговом органе

(если    документ    не   представлен  заявителем,  то  запрашивается  по

межведомственному запросу)

____________________________________________________________________ _______.

Документ, подтверждающий наличие у заявителя уставного капитала:

представлен документ: ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата: __________________________________________________________________,

уставный капитал (уставный фонд) составляет: ____________________ рублей.

Наличие у заявителя на дату поступления в Департамент заявления о  выдаче

лицензии задолженности по уплате  налогов,   сборов,   а также   пеней  и

штрафов  за нарушение законодательства  Российской Федерации о  налогах и

сборах,  подтвержденной справкой  налогового органа в  форме электронного

документа, полученной с использованием информационно-телекоммуникационных

сетей общего пользования, в том числе  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет", по запросу Департамента: _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документы,  подтверждающие  наличие  у  заявителя  стационарных  торговых

объектов  и складских помещений в  собственности,  хозяйственном  ведении,

оперативном   управлении или в аренде, срок которой определен договором и

составляет один год и более (если документ не  представлен заявителем, то

сведения запрашиваются по межведомственному запросу):

на торговый объект, расположенный по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________,

представлен документ: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер регистрации:______________________________________________________,

общая площадь торгового объекта: _______________________________________.

Копия документа об уплате государственной пошлины за ___________________

_____________ лицензии (если  документ не  представлен   заявителем, факт

уплаты  пошлины  проверяется в  Государственной  информационной системе о

государственных и муниципальных платежах)________________________________

________________________________________________________________________.

Лицензия  (приложения  к  лицензии)  на   розничную  продажу  алкогольной

продукции (в случае переоформления либо продления срока действия) _______

________________________________________________________________________.

Документы, подтверждающие изменения, произошедшие в организации, в  связи

с которыми необходимо переоформление лицензии: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В представленных  в  лицензирующий  орган  документах  недостоверная  или

искаженная информация: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ВЫВОД:

3) Изученные документы _____________________________________ лицензионным

                         (соответствуют/не соответствуют)

требованиям,  установленным   Федеральным  законом  от  22.11.95 N 171-ФЗ

"О государственном  регулировании производства и оборота этилового спирта,

алкогольной и  спиртосодержащей продукции  и  об ограничении  потребления

(распития)  алкогольной продукции".

2. С целью оценки соответствия обособленных подразделений организации, на

которых предполагается осуществлять  (осуществляется)  лицензируемый  вид

 деятельности,  особым требованиям  к   розничной продаже  и  потреблению

(распитию) алкогольной  продукции,  указанным  в  статьях  16, 19, 20, 25

указанного Федерального закона, _________________________________________

                           (необходимо провести/проводить нецелесообразно)

внеплановую выездную проверку.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись(и) лица(лиц), проводившего(их) проверку: ________________________

                                                 _______________________.