Приложение N 3. Информация о выявлении семьи, находящейся в социально опасном положении

Приложение N 3
к постановлению Администрации

муниципального образования

"Вяземский район"
Смоленской области
от 13 февраля 2012 г. N 130

                              ИНФОРМАЦИЯ

                          о выявлении семьи,

              находящейся в социально опасном  положении

1. Состав семьи:

Мать: ___________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения

_________________________________________________________________________

         адрес места жительства (регистрация и фактическое) и телефон

_________________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения

_________________________________________________________________________

         адрес места жительства (регистрация и фактическое) и телефон

Место работы, должность и телефон: ______________________________________

               (для неработающих указывается причина и продолжительность)

_________________________________________________________________________

2. Семейное положение: __________________________________________________

3. Дата выявления: ______________________________________________________

4. Дети: ________________________________________________________________

         (Ф.И.О., дата рождения, место учебы, иные   сведения о   детях,

_________________________________________________________________________

           имеющие значение для осуществления профилактической работы)

_________________________________________________________________________

5. Характеристика семьи _________________________________________________

            (материальное положение, взаимоотношения между членами семьи,

_________________________________________________________________________

            степень отрицательного воздействия на детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Семейно-бытовые условия ______________________________________________

                  (санитарное состояние, имеются ли условия для занятий и

_________________________________________________________________________

                          отдыха детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: акт  обследования     условий        жизни   и     воспитания

несовершеннолетнего

_________________________   _____________             ___________________

  Должность руководителя       подпись                   И.О. Фамилия