Приложение N 1. Информация о выявленном случае, имеющем признаки жестокого обращения с ребенком (детьми)

Приложение N 1
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Вяземский район" Смоленской
области
от 13 февраля 2012 г. N 130

Угловой штамп (бланк)

                                     Комиссия по делам несовершеннолетних

                                     и защите их   прав в   муниципальном

                                     образовании    "Вяземский     район"

                                     Смоленской области

                                     Отдел    опеки    и   попечительства

                                     Администрации         муниципального

                                     образования    "Вяземский     район"

                                     Смоленской области

                                     Межмуниципальный  отдел  МВД  России

                                     "Вяземский"

                    Информация о выявленном случае,

         имеющем признаки жестокого обращения с ребенком (детьми)

Сообщаю, что "____" _________ 20___ г. __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(обстоятельства выявления факта жестокого обращения)

По информации несовершеннолетнего(-ей):__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описывается место, время причинения травмы, условия причинения)

_________________________________________________________________________

_______________________     _____________           _____________________

 Должность руководителя        подпись                  И.О. Фамилия