Приложение

Приложение N 5
к Положению об организации
обеспечения полноценным
питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также детей
в возрасте до трех лет,
осуществляемого по заключению врачей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 19 ноября 2013 г. N 911)

Форма

   Штамп

учреждения здравоохранения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врача-педиатра N __________

Выдано гражданке (гражданину) __________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающей(му) по адресу: _____________________________________________,

в том, что ее (его) ребенок _____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

                                       число, месяц, год рождения)

находится на искусственном или смешанном вскармливании с _______________.

                                                            (месяц, год)

Врач-педиатр ___________________                 ________________________

                 (подпись)                         (расшифровка подписи)

Руководитель учреждения

здравоохранения ___________________              ________________________

                    (подпись)                      (расшифровка подписи)

Печать

учреждения здравоохранения                                    Дата выдачи