Приложение N 4. Акт осмотра и проверки оборудования детских игровых и спортивных площадок

Приложение N 4
к постановлению Администрации
муниципального образования "город
Десногорск" Смоленской области
от 11 марта 2013 г. N 229

АКТ
осмотра и проверки оборудования детских игровых и спортивных площадок

                                           от _____________20__ г. N ____

_________________________________________________________________________

                     наименование населенного пункта

Владелец ________________________________________________________________

Адрес установки _________________________________________________________

Характеристика поверхности детской игровой или спортивной площадки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень оборудования:

N	Наименование оборудования	Выявленный дефект	Результат осмотра	Примечание

Проведенный осмотр и проверка работоспособности оборудования детской

игровой или спортивной площадки свидетельствует о следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный исполнитель _____________ ________ ________________________

                            должность    подпись      инициалы, фамилия

Члены рабочей группы:

________________________________ ____________________

________________________________ ____________________

________________________________ ____________________