Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению Администрации
муниципального образования
"город Десногорск" Смоленской области
от 27 августа 2013 г. N 754

                                   В Комитет по городскому хозяйству

                                   и промышленному комплексу"

                                   Администрации муниципального

                                   образования "город Десногорск"

                                   Смоленской области

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя,

                                   ______________________________________

                                              адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                     и адрес фактического проживания,

                                   ______________________________________

                                                телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ______________________________________________________

                       на выполнение земляных или буровых работ - нужное

                               указать наименование объекта

На земельном участке по адресу: _________________________________________

                                        город, дом, номер участка

сроком на ______________________________________________________________.

При этом сообщаю:

право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено

__________________________________ от "___" ___________ 20__ г. N _______

наименование органа, выдавшего допуск

производителем работ приказом от "___" _____________ 20__ г. N __________

назначен ________________________________________________________________

                          должность, фамилия, имя, отчество

     После  окончания  работ  в _____  дневной  срок  обязуюсь произвести

необходимые  восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи

(котлована),    уплотнить   грунт   засыпки   до   требуемой   плотности,

восстановить    благоустройство    и   дорожные  покрытия,  ликвидировать

нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

"___" ___________ 20__ г.           __________ __________________________

                                      подпись     расшифровка подписи