Приложение

Приложение N 1
к Положению об организации
обеспечения полноценным
питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также детей
в возрасте до трех лет,
осуществляемого по
заключению врачей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 24 октября 2013 г. N 817)

Форма

Штамп

учреждения здравоохранения

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                

                   врача-акушера-гинеколога N ________                   

Выдано гражданке _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

проживающей по адресу: _________________________________________________,

в том,  что  она  поставлена  на учет  _______________________  со сроком

                                         (число, месяц, год)

беременности ______________ недель.  На дату выдачи настоящего заключения

              (количество)

срок беременности указанной гражданки составляет ________________ недель.

                                                   (количество)

Предполагаемая дата родов ___________________.

                          (число, месяц, год)

Врач ___________________                            _____________________

          (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Руководитель

учреждения

здравоохранения     ___________                     _____________________

                     (подпись)                      (расшифровка подписи)

Печать

учреждения здравоохранения                                    Дата выдачи