Приложение. Заявка на участие в конкурсе "Лучший председатель территориального общественного самоуправления, лучший председатель уличного комитета, лучший старший по дому (домам), лучший дом, лучшая дворовая территория города Смоленска"

Приложение
к Положению

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе "Лучший председатель территориального общественного самоуправления, лучший председатель уличного комитета, лучший старший по дому (домам), лучший дом, лучшая дворовая территория города Смоленска"

Фамилия, имя, отчество участника ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес, контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения об участнике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие в конкурсе по номинации(-ям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возглавляемый орган ТОС

_________________________________________________________________________

     С Положением   о   конкурсе   ознакомлен(-а),  с  условиями конкурса

согласен(-на).

Подпись _________________

Дата ____________________