Приложение N 24. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий

Приложение N 24

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 19 января 2012 г. N 32

Форма

Штамп лицензирующего органа

                                         Заявителю:

                                         ________________________________

                                         Почтовый адрес: ________________

                                         ________________________________

                               ВЫПИСКА

             о конкретном лицензиате из реестра лицензий

Наименование лицензирующего органа
Юридическое лицо	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица
Место нахождения юридического лица
ГРН
ИНН юридического лица
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ и услуг
Номер и дата регистрации лицензии
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии
Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате
Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае выдачи)
Сведения о переоформлении лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проверок
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента      ______________ ____________

                                            (подпись)       (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):