Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 19 января 2012 г. N 32

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

N _______________, выданной______________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с:

________ <*> изменением наименования вида деятельности,    а    также  не

содержащие  перечня работ и услуг в соответствии п. 4 ст. 22 Федерального

закона    от 04.05.2011     N 99-ФЗ     "О лицензировании отдельных видов

деятельности"

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ <*> изменением наименования юридического лица

________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

________ <*> изменением адресов мест    осуществления     деятельности по

обороту     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе		*Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса), на которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ и услуг).
6.	Адреса, по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена по указанному адресу
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) _________________ Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N ______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________ __________________ __________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) ____________________ ____________________ Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________ N _________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ____________________ ____________________ ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ____________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___________________ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ____________
	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (не заполняется в случае изменения адресов мест осуществления деятельности).	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N _____________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ____________
10.	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме - нужное подчеркнуть
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

* указываются новые сведения о лицензиате

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на    деятельность  по обороту наркотических

средств,    психотропных     веществ и их прекурсоров,    культивированию

наркосодержащих растений.

     Приложение:

     1. Оригинал действующей лицензии.

     2. Сведения     и копии     документов,      перечень        которых

определяется пунктом 8 положения о лицензировании деятельности по обороту

наркотических     средств,      психотропных    веществ и их прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих растений, утвержденного постановлением

Правительства    РФ     от 22.12.2011      N 1085       (представляются в

случае    намерения    лицензиата осуществлять    деятельность по адресу,

не указанному в лицензии).

     3. Документ,     подтверждающий     уплату   государственной пошлины

за переоформление лицензии.

     4.  Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

от "___"__________ ___ г. N _____

     5. Опись прилагаемых документов.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                            (ФИО, подпись)

МП                             "__" _____________ 20 г.