Приложение N 1. Заявление о проведении подготовки лица, желающего принять в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 1
к Порядку подготовки лиц,
желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей

                                 ________________________________________

                                           (орган опеки и попечительства)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество лица, желающего

                                            принять в свою семью ребенка)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о проведении подготовки лица, желающего принять

                     в свою семью ребенка, оставшегося

                         без попечения родителей

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество лица, желающего принять в свою семью ребенка)

гражданин _________________________, паспорт: серия ______ N ___________,

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу  осуществить  подготовку  по региональной программе подготовки лиц,

желающих  принять  в  свою  семью  ребенка,   оставшегося  без  попечения

родителей.

                                                  _______________________

                                                       (дата, подпись)