Приложение N 12. Порядок организационного и финансового взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи и оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 12
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования на территории
Смоленской области на 2021 год
от 29.12.2020 года

Порядок
организационного и финансового взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи и оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов

1. Общие положения

Настоящий Порядок организационного и финансового взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи и оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов (далее - Порядок) разработан в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от декабря 2020 года N) и письмом от .12.2020 Министерства Здравоохранения РФ N и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N.

2. Основные параметры оплаты первичной медико-санитарной помощи

В соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 247 (в ред. от 20.01.2020 N 10) (далее - Требования), на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области.

Расчет подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц (далее - подушевой норматив) при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках базовой Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области, осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), по следующему алгоритму:

ТФОМС определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	-	средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;
	-	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, утвержденный на территории Смоленской области в части базовой программы, посещений;
	-	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, утвержденный на территории Смоленской области в части базовой программы, обращений;
	-	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, утвержденный на территории Смоленской области в части базовой программы, посещений;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, рублей;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, рублей;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, рублей;
	-	размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;
Чз	-	численность застрахованного населения Смоленской области, человек.

2.1. Определение подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами (), в расчете на одно застрахованное лицо, определяется по следующей формуле:

, где:

	размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;
	размер средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	размер средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей.

При этом объем средств, направляемый на финансовое обеспечение медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, не включает в себя средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, за единицу медицинской помощи застрахованным лицам за пределами Смоленской области, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

2.2. Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований

Рассчитывается объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, рассчитывается по следующей формуле (Приложение N 2.11 к Тарифному соглашению)

, где:

	средний норматив объема медицинской помощи для проведения компьютерной томографии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;
	средний норматив объема медицинской помощи для проведения магнитно-резонансной томографии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;
	средний норматив объема медицинской помощи для проведения ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;
	средний норматив объема медицинской помощи для проведения эндоскопических диагностических исследований, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;
	средний норматив объема медицинской помощи для проведения молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;
	средний норматив объема медицинской помощи для проведения гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения компьютерной томографии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения магнитно-резонансной томографии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения ультразвукового исследования сердечно - сосудистой системы, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения эндоскопических диагностических исследований, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей.

Объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров, рассчитывается по следующей формуле:

.

Объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, рассчитывается по следующей формуле:

.

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, рассчитывается по следующей формуле:

.

2.3. Определение среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

ТФОМС определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях () по следующей формуле:

, где:

размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Смоленской области (за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами), рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается ТФОМС не чаще одного раза в квартал (Приложение N 2.6 к Тарифному соглашению)

В базовый (средний) подушевой норматив не включаются:

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на оплату стоматологической медицинской помощи (в самостоятельных стоматологических поликлиниках);

- расходы на оплату медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" женских консультаций;

- расходы на оплату медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья;

- расходы на оплату медицинской помощи медицинскими организациями, не имеющими прикрепленного населения (Перечень МО приложение N 2.10 к Тарифному соглашению);

- расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии,

- расходов на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, вне зависимости от применяемого способа оплаты, устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, в том числе применяемые при межучрежденческих и межтерриториальных расчетах, в соответствии с Требованиями.

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2.5. Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации

С целью учета различий в оказании медицинской помощи устанавливаются половозрастные коэффициенты дифференциации. Коэффициенты дифференциации рассчитываются на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива выполняется следующий алгоритм:

Численность застрахованных лиц в Смоленской области распределяется на следующие половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории Смоленской области.

1. Определяется размер затрат на одно застрахованное лицо (P) в Смоленской области (без учета возраста и пола) по формуле:

, где:

З	затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;
М	количество месяцев в расчетном периоде;
Ч	численность застрахованных лиц на территории Смоленской области.

2. Определяются размеры затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в j-тый половозрастной интервал (Pj), по формуле:

, где:

Зj	затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в j-тый половозрастной интервал за расчетный период;
Чj	численность застрахованных лиц Смоленской области, попадающего в j-тый половозрастной интервал.

3. Рассчитываются коэффициенты дифференциации КДj для каждой половозрастной группы по формуле:

.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

В случае, если медицинская организация имеет структуру прикрепленного к ней населения равную структуре населения в целом по субъекту Российской Федерации, она имеет значение половозрастного коэффициента дифференциации равное 1.

В случае, если структура прикрепленного к медицинской организации населения отличается от структуры населения в целом по субъекту Российской Федерации, то значения половозрастных коэффициентов дифференциации для медицинских организаций рассчитываются по следующей формуле:

, где:

	половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той медицинской организаций;
	половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-той половозрастной группы (подгруппы);
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, в j-той половозрастной группе (подгруппе), человек;
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, человек.

Таким образом, увеличение доли прикрепленного к медицинской организации населения по половозрастным группам, коэффициенты дифференциации по которым выше 1, в том числе по группам мужчин и женщин 65 лет и старше, при прочих равных будет вести к повышению значения половозрастного коэффициента дифференциации для медицинской организации.

2.6. Расчет коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек

К подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц медицинской организации рассчитывается коэффициент с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, устанавливаются коэффициенты дифференциации в размере:

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек - 1,113,

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек -1,04.

(Приложение 2.3 Перечень МО с численностью до 50 тысяч человек к Тарифному соглашению).

2.7. Расчет дифференцированных подушевых нормативов и поправочного коэффициента

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

	дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, к которому относится i-тая медицинская организация;

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

.

Фактический дифференцированный подушевой норматив для медицинской организации, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где:

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования i-той медицинской организации, рублей.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи утверждается Приложением 2.1 к Тарифному соглашению.

2.8. Расчет объема финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов

Размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации составляет в среднем на 2020 год:

фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей, - 1 010,7 тыс. рублей

фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей, - 1 601,2 тыс. рублей,

фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1500 до 2000 жителей, - 1 798,0 тыс. рублей.

При расчете размеров финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов в Смоленской области применяются коэффициенты дифференциации, рассчитанные в соответствии с Постановлением N 462.

С учетом численности обслуживаемых жителей и в соответствии с требованиями, установленными положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, устанавливаются поправочные коэффициенты, согласно Приложению 2.2 к Тарифному соглашению.

Размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации, рассчитывается следующим образом:

, где:

	размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации;
	число фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению);
	размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа;
	поправочный коэффициент финансового размера финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов.

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов.

2.9. Оплата медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)

При оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи в определенных Программой государственных гарантий случаях размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи, определяется по следующей формуле:

,

где:

- фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

- фактические объемы первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, посещений (обращений);

Т - тариф за единицу объема медицинской первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рублей.

При этом тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций субъекта Российской Федерации, включенных в один уровень оказания медицинской помощи.

Финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, а также видов расходов, не включенных в подушевой норматив, осуществляется за единицу объема медицинской помощи.

Для медицинских организаций, имеющих в структуре лечебно-диагностические модули, устанавливаются тарифы на медицинские услуги по амбулаторно-поликлинической помощи (Приложение 2.7 к Тарифному соглашению).

Проведение диспансерного наблюдения в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. При этом единицей объема оказанной медицинской помощи является посещение.

3. Основные параметры оплаты скорой медицинской помощи

В соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года N 247 (далее - Требования), на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Расчет подушевого финансирования на прикрепившихся лиц (далее - подушевой норматив) при оплате скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, в рамках базовой Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - Программа), осуществляется ТФОМС, по следующему алгоритму:

ТФОМС определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, участвующими в реализации Программы на территории Смоленской области в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, утвержденный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, утвержденный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами Смоленской области, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;

- численность застрахованного населения Смоленской области, человек.

3.1. Определение среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

ТФОМС определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации по следующей формуле:

,

где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Смоленской области за вызов, рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рассчитывается ТФОМС не чаще одного раза в квартал.

В базовый (средний) подушевой норматив не включаются:

- специализированная скорая медицинская помощь, оказываемая отделением экстренной и планово-консультативной помощи.

ТФОМС осуществляется перерасчет базового (среднего) подушевого норматива при изменении параметров, определяющих его значение и утверждается Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области.

Тарифы на оплату вызовов скорой медицинской помощи утверждаются Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, в том числе на оплату скорой медицинской помощи в случае проведения тромболизиса.

В реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам.

3.2. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций.

ТФОМС рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинской организации по следующей формуле:

,

где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется ТФОМС по каждой медицинской организации по следующей формуле:

где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения Смоленской области;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации () численность застрахованных лиц в Смоленской области распределяется ТФОМС по следующим половозрастным группам:

- от 0 до 1 года (мужчины/женщины);

- от 1 до 4 лет (мужчины/женщины);

- от 5 до 17 лет (мужчины/женщины);

- от 18 до 59 лет (мужчины);

- от 18 до 54 лет (женщины);

- от 60 и старше (мужчины);

- от 55 лет и старше (женщины);

Для каждой половозрастной группы ТФОМС рассчитывается единые значения коэффициента дифференциации. Приложение N 5.3 к Тарифному соглашению.

Коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются ТФОМС не реже 1 раза в год.

Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи ранжируются ТФОМС от максимального до минимального значения и в случае существенных различий объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы ().

Коэффициенты дифференциации (при их пересчете ТФОМС) утверждаются Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области (приложение N 5.2 к Тарифному соглашению).

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций ТФОМС рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

,

где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, человек;

ТФОМС определяется фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации для группы (подгруппы) медицинских организаций () рассчитывается по формуле:

,

где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей.

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

,

где:

- размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

В случае значительного отклонения фактического размера финансового обеспечения медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, от размера финансового обеспечения, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, допускается оплата скорой медицинской помощи в пределах 10% сверх размера финансового обеспечения медицинской организации. Финансовое обеспечение соответствующих расходов осуществляется в случае недовыполнения распределенных объемов медицинской помощи за счет экономии имеющихся средств либо в случае выполнения распределенных объемов - за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Страховые медицинские организации из фактического размера финансового обеспечения, рассчитанного по подушевому нормативу, подлежащего перечислению в медицинские организации исключают суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи (в соответствии с приложением N 13 "Перечень и размер неоплаты или неполной оплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к тарифному соглашению).