Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом

в (на должность)  ____________________________________________________

                           (наименование органа, должности)

по _______ избирательному округу ____________________________________,

   (номер)                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

__________________________________, родившегося "__"__________ 19__г.,

(должность, род занятий кандидата)

проживающего в ____________________________________.

                 (наименование населенного пункта)

---------------------------------------------------------------------

NN |Фамилия, имя,|  Дата  |      Адрес     |Серия и номер|  Подпись,

п/п| отчество    |рождения|      места     |паспорта или |  дата

   |             |        |   жительства   |заменяющего  |подписания

   |             |        |                |его документа|(прописью)

---+-------------+--------+----------------+-------------+-----------

---+-------------+--------+----------------+-------------+-----------

---+-------------+--------+----------------+-------------+-----------

---------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

         заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Кандидат: _______________________________________________________

               (Фамилия,имя,отчество)

(Подпись и дата)