Приложение 3. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата на должность Главы Администрации (Губернатора) Смоленской области (самовыдвижение) по единому избирательному округу

Приложение 3

к областному закону

от 3 июля 2003 г. N 39-з

Подписной лист
Выборы Главы Администрации (Губернатора) Смоленской области
"____" _________________ _______года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность   Главы   Администрации   (Губернатора)   Смоленской    области

(самовыдвижение)      по       единому       избирательному       округу:

____________________________,  родившегося  "___"  ________________ года,

(фамилия, имя, отчество кандидата)                 (дата рождения)

________________________________________________________________________,

(основное  место   работы   или   службы, занимаемая должность (в случае

                    отсутствия род занятий)

проживающего в _________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

    Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

                                 (фамилия, имя и отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

адрес  места  жительства,  серия  и  номер,  дата  выдачи  паспорта   или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием  наименования  или

_________________________________________________________________________

кода   выдавшего   его   органа),   лица,   собиравшего   подписи,    его

_________________________________________________________________________

собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Кандидат (доверенное лицо кандидата): _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается в подписном листе с  указанием  наименования  соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе   указывается   также

принадлежность  кандидата  к  общественному  объединению,  если  о  своем

членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться

в соответствии с пунктом 4 статьи 12 настоящего закона.