Приложение 1. Подписной лист в поддержку проведения местного референдума

Приложение 1

к областному закону

от 29 сентября 2003 г. N 55-з

Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем предложение инициативной

группы,  выступившей с инициативой проведения местного референдума

по вопросу (вопросам): ___________________________________________

__________________________________________________________________

и зарегистрированной   избирательной   комиссией    муниципального

образования _____________________________________________________.

                  (наименование муниципального образования)

    Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"___200_года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
---	--------	---------	----------	-------------	-------	--------

    Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                        и дата его выдачи,

__________________________________________________________________

        адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

__________________________________________________________________

          подпись, дата удостоверения подписного листа)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                        и дата его выдачи,

__________________________________________________________________

       адрес места жительства уполномоченного представителя

                       инициативной группы,

__________________________________________________________________

                   подпись и дата ее внесения)