Постановление Смоленской областной Думы от 7 декабря 2001 г. N 395 "О Положении о порядке избрания (рассмотрения вопроса о назначении) и досрочного прекращения полномочий представителей в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации от Смоленской областной Думы и администрации Смоленской области"

областной Думы

В.И. Анисимов

Приложение

к Положению

о порядке избрания

(рассмотрения вопроса о назначении)

и досрочного прекращения полномочий

представителей в Совете Федерации

Федерального Собрания Российской

Федерации от Смоленской областной Думы

и администрации Смоленской области

Анкета
кандидата для избрания (назначения) в качестве представителя от Смоленской областной Думы (администрации Смоленской области) в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации (заполняется собственноручно)

1. Фамилия ___________________________________________________________ Имя __________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.)

Месяц и год поступления | ухода	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

10. Ваши близкие родственники

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

11. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)_______________________________________________.

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание__________.

13. Домашний адрес и номер телефона ____________________________.

14. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________ _____________________________________________________________________. (номер, серия, когда и кем выдан)

15. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую кандидат желает сообщить о себе)______________________________________ ______________________________________________________________________

"_____" ______________ 200 __ Подпись____________________