Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к положению о лицензировании

                                   Руководителю комитета промышленности и

                                               коммуникаций администрации

                                                       Смоленской области

                              Заявление

     Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности по содержанию

и эксплуатации

                                   /--\                     /--\

                  СТАЦИОНАРНОЙ АЗС |  |  , КОНТЕЙНЕРНОЙ АЗС |  |

                                   \--/                     \--/

                                   /--\                     /--\

                  ПЕРЕДВИЖНОЙ АЗС  |  |  , НЕФТЕБАЗЫ        |  |

                                   \--/                     \--/

               (Впечатайте в нужный квадрат букву "X")

     /--\      /--\       /--\     /--\      /--\     /--\     /--\

АООТ |  | АОЗТ |  |   ЗАО |  | ТОО |  |  ООО |  | ИЧП |  | КФХ |  |

     \--/      \--/       \--/     \--/      \--/     \--/     \--/

     /--\      /--\       /--\               /--\

ФОНД |  |   МП |  | ГДРСУ |  | и другие виды |  | ОАО

     \--/      \--/       \--/               \--/

Наименование предприятия, /------------------------------------------\

организации, Ф.И.О        |                                          |

предпринимателя           \------------------------------------------/

                             номер   число     месяц (словом)    год

                            /------\/------\/------------------\/----\

Свидетельство о регистрации |      ||      ||                  ||    |

                            \------/\------/\------------------/\----/

                               индекс        район            город

Юридический адрес с указанием /------\/------------------\/----------\

номера почтового отделения    |      ||                  ||          |

                              \------/\------------------/\----------/

                                    улица          корпус дом квартира

                              /------------------\/----------\/------\

                              |                  ||          ||      |

                              \------------------/\----------/\------/

                          расчетный счет            название банка

                     /-------------------------\/--------------------\

Банковские реквизиты |                         ||                    |

                     \-------------------------/\--------------------/

          код         телефон                код           телефон

        /------\/------------------\      /------\/------------------\

Телефон |      ||                  | Факс |      ||                  |

        \------/\------------------/      \------/\------------------/

                              Заявитель

обязуется   соблюдать   требования   правил   технической    эксплуатации

автозаправочных станций (нефтебаз). Реализацию нефтепродуктов производить

только при наличии сертификата качества,  соблюдать  правила  торговли  и

ценообразования.

                             Приложения:

     1. Копии учредительных документов (если они не заверены нотариусом -

с  предъявлением  оригиналов),  копия  свидетельства  о   государственной

регистрации  юридического  лица  или   индивидуального   предпринимателя,

справка налогового органа  о  постановке  на  учет  или  свидетельство  о

государственной регистрации индивидуального  предпринимателя  со  штампом

налогового органа.

     2. Техническая характеристика объекта (проект).

     3. Копия документа, подтверждающего  профпригодность  заявителя  для

выполнения лицензируемой деятельности (УКК "АВТОКАДРЫ", тел. 3-43-52).

     4. Заключение  комитета  по  охране  окружающей  среды  и  природных

ресурсов  Смоленской  области,  госавтоинспекции  и   госпожнадзора   УВД

Смоленской области.

     5.  Заключение  Госнефтеинспекции  России  Министерства  топлива   и

энергетики Российской Федерации (тел.288-58-89, 284-87-53, код. 8 095).

     6. Заключение областного комитета  по  социальной  защите  населения

(тел. 55-47-02).

     7.  Предложения  районной  администрации  по   условиям   реализации

нефтепродуктов.

     8.  Платежное  поручение  об  уплате  лицензионного  сбора  на   р\с

40201810400000100501 Росцентробанка г. Смоленска в областной бюджет, шифр

1 , инн 6730010443 в размере 2,1 минимальной заработной платы.

     Руководитель      ______________             __________________

     предприятия        подпись                       Ф.И.О.

       М.П.                              от "_____" ___________19  г.

          Настоящее заявление предназначено для компьютерной

            обработки и заполняется машинописным текстом.