Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Смоленской области от 22 июня 2007 г. N 54-з в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к областному закону
"О выборах депутатов
Смоленской областной Думы"
(в ред. Закона Смоленской области

от 22 июня 2007 г. N 44-з)

С изменениями и дополнениями от:

22 июня 2007 г.

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Смоленской областной Думы "__" ______ 20__ года

(список кандидатов по единому избирательному округу заверен избирательной

комиссией Смоленской области "___" _____ 20__ года)

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка кандидатов в

депутаты Смоленской областной Думы по  единому  избирательному  округу от

избирательного объединения

________________________________________________________________________,

                (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или

    службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

        работы или службы - род занятий) кандидатов, включенных в

 общеобластную часть списка кандидатов по единому избирательному округу,

   а также наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

    иного населенного пункта, где находится место жительства каждого

                        из указанных кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

 наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

  осуществлявшего сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее

                                 внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Примечание. В случае  наличия у кандидата, данные которого указываются

в  подписном  листе,  неснятой и непогашенной судимости указываются номер

(номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской  Федерации,  на  основании  которой  (которых)   был   осужден

кандидат,  а  также