Приложение N 5. Форма заявления на выдачу разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, расположенного на территории Смоленской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Смоленской области от 29 апреля 2013 г. N 330 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к постановлению Администрации
Смоленской области
от 16 июля 2012 г. N 461
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 29 апреля 2013 г. N 330)

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2013 г.

Форма

                                       Начальнику Департамента Смоленской

                                       области по культуре и туризму

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на выдачу разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия регионального значения, выявленного объекта

  культурного наследия, расположенного на территории Смоленской области

     1. _________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического

                    лица - заявителя, адрес, номер телефона,

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. ответственного представителя)

     2. ________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица) -

                   реставрационной организации, адрес,

_________________________________________________________________________

   номер телефона, Ф.И.О. ответственного представителя, регистрационный

                      номер и дата выдачи лицензии

_________________________________________________________________________

    на осуществление деятельности по реставрации объектов культурного

                наследия, наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

     лицензию на осуществление деятельности по реставрации объектов

                         культурного наследия)

просит  рассмотреть документацию на выдачу разрешения на проведение работ

по  сохранению  объекта  культурного  наследия   регионального  значения,

выявленного объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование и местонахождение объекта культурного наследия,

                          наименование работ)

_________________________________________________________________________

согласно _______________________________________________________________,

           (наименование проектной документации на проведение работ по

                       сохранению объекта культурного наследия)

разработанной __________________________________________________________,

              (полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического

                                         лица)

согласованной ___________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа, согласовавшего

                               проектную документацию

________________________________________________________________________.

     на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия,

                   реквизиты документа о согласовании)

     3. Контактная информация: __________________________________________

                                        (адрес, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     4. Способ получения результата предоставления государственной услуги

________________________________________________________________________.

                   (очная или заочная форма получения)

     _______________     _______________________

        (подпись)         (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются:

1. ___________________________________________ в ___ экз.

2. ___________________________________________ в ___ экз.

3. ___________________________________________ в ___ экз.

"___" ___________ 20__ г.

        (дата)