Приложение 3. Подписной лист по выборам депутата представительного органа местного самоуправления, иного выборного органа местного самоуправления, главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Смоленской области от 29 мая 2014 г. N 73-з в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к областному закону
от 3 июля 2003 г. N 41-з

С изменениями и дополнениями от:

2 апреля 2007 г., 26 ноября 2009 г., 2 сентября 2011 г., 29 мая 2014 г.

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 Выборы членов _________________________________________________________

               (наименование выборного органа местного самоуправления)(1)

                      "___" __________________ года

                            (дата голосования)

     Мы,    нижеподписавшиеся,         поддерживаем            выдвижение

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

              наименования избирательного объединения)

кандидата в члены ____________________________________________________ по

                (наименование выборного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

             (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

              (гражданство)              (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                            должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,  дата рождения,

                                 адрес места жительства,  серия  и  номер

                                 паспорта   или  документа,   заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                 выдачи, наименования или кода  выдавшего

                                 его      органа,      подпись      лица,

                                 осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                 ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, собственноручная либо выполненная с

             помощью другого лица в случаях, предусмотренных  пунктом 5.1

             статьи 33 Федерального закона    "Об    основных   гарантиях

             избирательных прав и права на участие в  референдуме граждан

             Российской Федерации", пунктом  5.2 статьи   13   настоящего

             закона, подпись кандидата и дата ее внесения)

     Примечание.   Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются   в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о судимости  кандидата.  Если

кандидат, сведения о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии   баллотироваться   в  соответствии  с пунктом    2   статьи  33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие   в   референдуме   граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и  свой  статус  в данной политической партии либо  данном   общественном

объединении,  сведения  об этом  указываются  в  подписном  листе   после

сведений  о месте жительства кандидата или  после  сведений  о  судимости

кандидата.

_____________________________

1 Текст подстрочников, а также примечание  и   сноска    в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.