Приложение 3. Подписной лист по выборам депутата представительного органа местного самоуправления, иного выборного органа местного самоуправления, главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Смоленской области от 29 мая 2014 г. N 73-з в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к областному закону
от 3 июля 2003 г. N 41-з

С изменениями и дополнениями от:

2 апреля 2007 г., 26 ноября 2009 г., 2 сентября 2011 г., 29 мая 2014 г.

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 Выборы членов _________________________________________________________

               (наименование выборного органа местного самоуправления)(1)

                      "___" __________________ года

                            (дата голосования)

     Мы,    нижеподписавшиеся,         поддерживаем            выдвижение

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

              наименования избирательного объединения)

кандидата в члены ____________________________________________________ по

                (наименование выборного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

             (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

              (гражданство)              (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                            должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,  дата рождения,

                                 адрес места жительства,  серия  и  номер

                                 паспорта   или  документа,   заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                 выдачи, наименования или кода  выдавшего

                                 его      органа,      подпись      лица,

                                 осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                 ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, собственноручн