Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования "Велижский район" Смоленской области от 2 марта 2015 г. N 108 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности,

должности муниципальной службы

(муниципальные должности

муниципальной службы)

в органах местного самоуправления

муниципального образования

"Велижский район"

С изменениями и дополнениями от:

27 сентября 2011 г., 2 марта 2015 г.

                                     Главе  Администрации  муниципального

                                            образования "Велижский район"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ____________________________________,

                                      замещавшего муниципальную должность

                           (муниципальную должность муниципальной службы,

                                           должность муниципальной службы

                                        в органах местного самоуправления

                            муниципального образования "Велижский район")

                             ____________________________________________

                                               (должность)

                              в _________________________________________

                                 (наименование структурного подразделения

                                             органа местного

                                  ______________________________________,

                                   самоуправления (муниципального органа)

                            проживающего по адресу: _____________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                                   телефон ______________

                                 Заявление.

     В соответствии с областным законом от 29 ноября 2007 года N 121-з "О

пенсии за выслугу  лет,  выплачиваемой  лицам,  замещавшим  муниципальные

должности,  должности  муниципальной    службы  (муниципальные  должности

муниципальной службы)  в  Смоленской   области", прошу  назначить  мне  с

_________________________________________ пенсию за выслугу лет.

(дата назначения пенсии за выслугу лет)

     При замещении муниципальной должности в Смоленской  области, в  ином

субъекте   Российской   Федерации, должности   муниципальной   службы   в

Смоленской области, в ином субъекте Российской Федерации  государственной

должности  Российской  Федерации, должности  федеральной  государственной

гражданской службы, государственной должности  Смоленской  области, иного

субъекта   Российской  Федерации, должности  государственной  гражданской

службы Смоленской области, иного субъекта Российской Федерации, должности

иного вида государственной службы   Российской   Федерации   обязуюсь   в

5-дневный срок сообщить об этом в

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления (муниципального органа)

                     муниципального образования

_________________________________________________________________________

Смоленской области)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой расчетный счет N ____

в ___________________________________________

   (наименование отделения, филиала банка)

______________________________________________________ ______, выдавать в

        (наименование учреждения, в котором будет

       производиться выплата пенсии за выслугу лет)

_______________________________________________________________________).

  (наименование органа местного самоуправления (муниципального органа)

                    муниципального образования Смоленской области)

     К заявлению прилагаются:

     1) копия документа, удостоверяющего личность;

     2) копия распоряжения (приказа) об  увольнении  из  органа  местного

самоуправления муниципального образования "Велижский район";

     3) справка о пенсии с учетом суммы повышений  фиксированной  выплаты

к страховой пенсии, приходящиеся на  нетрудоспособных   членов  семьи,  в

связи с достижением возраста 80 лет или наличием инвалидности 1 группы, а

также суммы, полагающиеся  в связи  с валоризацией  пенсионных   прав   в

соответствии  с  Федеральным   законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации";

     4) копия трудовой книжки.

"___" ________________ ____________________ _____________________________

          Дата               Подпись                  Ф.И.О.