Приложение 5. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение 5
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

                                    Директору ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                (наименование территориального фонда ОМС)

                                    от __________________________________

                                       (должность, наименование страховой

                                       медицинской организации (филиала),

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя страховой медицинской

                                               организации (филиала))

Заявка
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на _____________________ 2019 г.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ____________ N ____ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на _______________ 20__ года. (месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показател