Приложение 41. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение 41
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

                                 Директору ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального фонда)

                                      от ________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                        наличии) руководителя медицинской

                                                организации,

                                   ______________________________________

                                     наименование медицинской организации

Уведомление
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить __________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования _________________________________.

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное наименование медицинской организации	1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1
Краткое наименование медицинской организации	2
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма медицинской организации	6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей	10
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов	11
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статис