Приложение 3. Подписной лист по выборам депутата представительного органа местного самоуправления, иного выборного органа местного самоуправления, главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Смоленской области от 26 ноября 2009 г. N 119-з настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к областному закону
от 3 июля 2003 г. N 41-з

(с изменениями от 2 апреля 2007 г.,
26 ноября 2009 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы в (на должность)__________________________________________________

                                 (наименование органа, должности)

                    "____" ____________ ____ года

(избирательной комиссией муниципального образования заверен представленный

избирательным объединением список кандидатов, выдвинутых по одномандатным

                 (многомандатным) избирательным округам,

                       "___" _________ ____ года)(1)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

                                                       (фамилия,

_________________________________________________________________________

                       имя, отчество кандидата)

кандидатом на должность _________________________________________________

                           (депутата представительного органа

_________________________________________________________________________

       муниципального образования, главы муниципального образования,

_________________________________________________________________________

              члена выборного органа местного самоуправления)

от_______________________________________________________________________

  (самовыдвижение, от избирательного объединения(2) (указывается его

                               наименование)

_________________________________________________________________________

по ______________________________________________________________________

(указывается вид избирательного округа: одномандатный (многомандатный),

    единый избирательный округ, номер одномандатного (многомандатного)

                     избирательного округа)

Сведения о кандидате: "___" ________________ ______ года,

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________.

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

         населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

__________________________________________________________________________

              (указываются сведения в соответствии с примечанием

__________________________________________________________________________

                       к настоящему подписному листу)

    Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

    кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

    Кандидат:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. По  желанию  кандидата  в  подписном

листе  указываются   также   сведения   о   принадлежности   кандидата  к

политической  партии  либо  не  более  чем  к  одному иному общественному

объединению,  зарегистрированному  не  позднее  чем  за  один  год до дня

голосования на выборах в орган местного  самоуправления  в  установленном

законом порядке, и о своем  статусе  в  этой  политической  партии,  этом

общественном объединении - в случае если данные сведения кандидат  указал

в заявлении о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному

округу.";

------------------------------

     (1) Указывается  в  случае   выдвижения   кандидата    избирательным

объединением.

     (2) Указывается   в  случае   выдвижения  кандидата    избирательным

объединением.