Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования "Велижский район" Смоленской области от 27 сентября 2011 г. N 407 наименование изложено в новой редакции, вступающей в силу после опубликования названного постановления

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности,

должности муниципальной службы

(муниципальные должности

муниципальной службы)

в органах местного самоуправления

муниципального образования

"Велижский район"

С изменениями и дополнениями от:

27 сентября 2011 г.

                          Главе Администрации муниципального

                          образования "Велижский район"

                          от ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          замещавшего муниципальную должность

                          (муниципальную должность муниципальной службы,

                          должность муниципальной службы

                          в органах местного самоуправления

                          муниципального образования "Велижский район")

                          _______________________________________________

                                            (должность)

                          в _____________________________________________

                          (наименование структурного подразделения органа

                          _______________________________________________

                          местного самоуправления (муниципального органа)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          телефон _______________________________________

                                Заявление.

      В соответствии с областным законом от 29  ноября 2007 года  N 121-З

 "О пенсии за выслугу лет, выплачиваемой лицам, замещавшим  муниципальные

 должности,  должности  муниципальной  службы  (муниципальные   должности

 муниципальной  службы) в Смоленской  области",  прошу  назначить   мне с

 _________________________________________________ пенсию за выслугу лет.

   (дата назначения пенсии за выслугу лет)

      При замещении муниципальной должности в Смоленской области, в  ином

 субъекте  Российской  Федерации,  должности   муниципальной     службы в

 Смоленской области, в ином субъекте Российской Федерации государственной

 должности Российской Федерации,  должности  федеральной  государственной

 гражданской службы, государственной должности Смоленской области,  иного

 субъекта Российской  Федерации,  должности  государственной  гражданской

 службы  Смоленской  области,  иного   субъекта   Российской   Федерации,

 должности  иного  вида  государственной  службы   Российской   Федерации

 обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в ___________________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование  органа   местного   самоуправления   (муниципального

 ________________________________________________________________________

      органа) муниципального образования Смоленской области)

      Пенсию за выслугу лет прошу перечислять  на  мой  расчетный    счет

 N ____________ в _______________________________________________________

                              (наименование отделения, филиала банка)

 ____________________________________________________________, выдавать в

  (наименование учреждения, в котором будет производиться

              выплата пенсии за выслугу лет)

 ______________________________________________________________________).

    (наименование органа местного самоуправления (муниципального

       органа) муниципального образования Смоленской области)

      К заявлению прилагаются:

      1) копия паспорта;

      2) копия приказа об увольнении из  органа  местного  самоуправления

 муниципального образования "Велижский район";

      3) справка о пенсии с  указанием  размера  пенсии,  доли  страховой

 части трудовой пенсии, фиксированного базового размера  страховой  части

 трудовой пенсии по старости, фиксированного базового размера в  связи  с

 достижением возраста 80 лет или наличием инвалидности I группы, суммы  в

 связи с валоризацией пенсионных прав, выданная  органом,  осуществляющим

 пенсионное обеспечение;

      4) копия трудовой книжки;

      5) копия военного билета;

      6) другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.

 "___" ____________   __________   ______________________________________

          Дата         Подпись                          Ф.И.О.