Приложение 3. Подписной лист по выборам депутата представительного органа местного самоуправления, иного выборного органа местного самоуправления, главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Смоленской области от 2 сентября 2011 г. N 57-з настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к областному закону
от 3 июля 2003 г. N 41-з

(с изменениями от 2 апреля 2007 г.,
26 ноября 2009 г., 2 сентября 2011 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 Выборы членов _________________________________________________________

               (наименование выборного органа местного самоуправления)(1)

                      "___" __________________ года

                            (дата голосования)

     Мы,    нижеподписавшиеся,         поддерживаем            выдвижение

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

              наименования избирательного объединения)

кандидата в члены ____________________________________________________ по

                (наименование выборного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

             (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

              (гражданство)              (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                            должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,  дата рождения,

                                 адрес места жительства,  серия  и  номер

                                 паспорта   или  документа,   заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                 выдачи, наименования или кода  выдавшего

                                 его      органа,      подпись      лица,

                                 осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                 ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, собственноручная либо выполненная с

             помощью другого лица в случаях, предусмотренных  пунктом 5.1

             статьи 33 Федерального закона    "Об    основных   гарантиях

             избирательных прав и права на участие в  референдуме граждан

             Российской Федерации", пунктом  5.2 статьи   13   настоящего

             закона, подпись кандидата и дата ее внесения)

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном    листе   после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

_____________________________

1 Текст подстрочников, а также примечание  и   сноска    в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.