Приложение N 4. Заявление на выдачу задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, расположенного на территории Смоленской области

Приложение N 4

к постановлению Администрации

Смоленской области

от 16 июля 2012 г. N 461

Форма

                                           Начальнику Департамента

                                           Смоленской области по культуре

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

       на выдачу задания на проведение работ по сохранению объекта

              культурного наследия регионального значения,

               выявленного объекта культурного наследия,

           расположенного на территории Смоленской области

     1.__________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица с указанием его

             организационно-правовой формы или Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит  выдать  задание  на   проведение  работ  по  сохранению   объекта

культурного   наследия   регионального  значения,   выявленного   объекта

культурного наследия

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование работ, наименование и местонахождение объекта

                             культурного наследия)

_________________________________________________________________________

     2. Пользователь   (собственник)    объекта   культурного    наследия

регионального значения,  выявленного  объекта  культурного наследия,  его

реквизиты _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ИНН, наименование организации, Ф.И.О. физического лица, номер телефона,

                      адрес, Ф.И.О. ответственного

_________________________________________________________________________

                            представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Номер и дата охранного документа,  характер использования объекта

культурного   наследия   регионального  значения,   выявленного   объекта

культурного наследия в настоящее время __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Наименование   реставрационной   проектной  организации   (Ф.И.О.

физического лица), реквизиты ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, юридический адрес, номер телефона, регистрационный номер

                       и дата выдачи лицензии на

_________________________________________________________________________

осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия,

                     наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

     лицензию на осуществление деятельности по реставрации объектов

            культурного наследия, Ф.И.О. ответственного

_________________________________________________________________________

                  представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о ранее выполненной проектной документации и возможность

ее использования ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заказчик работ и его реквизиты __________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование, адрес, номер телефона, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     7. Контактная информация ___________________________________________

                                           (адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

______________________ ________________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ в ___ экз.;

     2. ___________________________________________ в ___ экз.;

     3. ___________________________________________ в ___ экз.

     "___" ___________ 20__ г.

              (дата)