Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о возможности временной передачи в мою семью несовершеннолетнего

Приложение 1

к Административному регламенту

"Выдаче заключения о возможности

временной передачи детей,

находящихся в организациях

для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в семьи граждан в каникулярный период

и праздничные дни"

                                 Начальнику отдела образования

                                 Администрации муниципального

                                 образования "Велижский район"

                                 от ___________________________________

                                          ФИО (полностью)

                                  _______________________________________

                                        дата, год рождения

                                  проживающего(-ей)

                                  _______________________________________

                                            адрес

                                  зарегистрированного(-ой) ______________

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия             N

                                  _______________________________________

                                       кем и когда выдан

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                заявление

     Прошу выдать заключение о возможности временной передачи в мою семью

несовершеннолетнего(-ей, -их) ___________________________________________

                                            ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

воспитанника(-цы, -ов) __________________________________________________

                         название  организации  для детей-сирот  и детей,

                         оставшихся без попечения родителей

_________________________________________________________________________

на период _______________________________________________________________

     Обязуюсь  предоставить  ребенку  в  этот  период  надлежащие условия

воспитания  и  содержания,  полностью  отвечать за его(-ее, -их) жизнь  и

здоровье,  не  причинять  вреда   физическому,   психическому   здоровью,

нравственному  развитию, вовремя вернуть в организацию для детей-сирот  и

детей,    оставшихся    без   попечения  родителей  к  указанному  сроку.

     Приложение: (опись документов).

Дата                                                              Подпись