Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 19 января 2012 г. N 32

Регистрационный номер: ______________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса).
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________________________________________________________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)
9.	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме (нужное подчеркнуть)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию    на осуществление  деятельности по обороту

наркотических средств,    психотропных    веществ     и их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Приложение:

     1. Перечень заявляемых работ и услуг,   составляющих деятельность по

обороту    наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих    растений    по каждому   адресу мест

осуществления деятельности.

     2. Копии      учредительных       документов      юридического лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке.

     3. Копии документов,     перечень     которых   определен положением

о    лицензировании     деятельности    по обороту наркотических средств,

психотропных    веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений,      утвержденного      постановлением      Правительства    РФ

от 22.12.2011 N 1085.

     4. Документ,      подтверждающий      уплату государственной пошлины

за предоставление лицензии.

     5. Доверенность      представителя      юридического        лица  от

"___" _______ ___ г. N _______

     6. Опись прилагаемых документов.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                            (ФИО, подпись)

МП                             "__" _____________ 20 г.