Приложение N 5. Форма заявления о досрочном прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица)

Приложение N 5

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 19 января 2012 г. N 32

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                              Заявление

    о досрочном прекращении деятельности по обороту наркотических

   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

           наркосодержащих растений (для юридического лица)

     Прошу досрочно    прекратить    лицензию     на деятельность     по

обороту    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N ______________, выданную __________________________________ __________

                       (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

__________________________________ в связи с намерением с ______________

                                                               (дата)

прекратить деятельность по обороту наркотических средств,   психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса), на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией.
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
	Идентификационный номер налогоплательщика.
7.	Контактный телефон, факс.
8.	Адрес электронной почты (при наличии).

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность    руководителя постоянно действующего исполнительного

органа    юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                             (ФИО, подпись)

МП                             "__" _____________ 20 г.

_________________________________________________________________________

      Не позднее   чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического

прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат, имеющий намерение

прекратить     этот вид деятельности,     обязан      представить     или

направить     в     лицензирующий    орган заказным почтовым отправлением

с    уведомлением  о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида

деятельности (ст. 20,     Федеральный    закон      от 04.05.2011 N 99-ФЗ

(ред. от 19.10.2011) "О лицензировании отдельных видов деятельности")