Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 22 февраля 2012 г. N 159 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от ___________________ N ______

С изменениями и дополнениями от:

22 февраля 2012 г.

В Департамент Смоленской области
по здравоохранению

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

N __________, выданной __________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N __________, выданной __________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с:

___ <*>изменением наименования вида деятельности,  а также  не содержащие

перечня работ и услуг в соответствии с п. 4 ст. 22   Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

___ <*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*>изменением наименования юридического лица

___ <*>изменением адреса места нахождения юридического лица

___ <*>изменением адресов мест  осуществления деятельности   по   обороту

наркотических средств,    психотропных    веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

___ <*>изменением видов работ и услуг

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе		*Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ и услуг)
6.	Адреса, по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена
7.	Виды работ и услуг, которые лицензиат намерен осуществлять (с указанием адресов мест осуществления деятельности).
8.	Виды работ и услуг, которые лицензиат прекращает исполнять (с указанием адресов мест осуществления деятельности), дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N ___________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________ _____________________ _____________________	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) _____________________ _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N ___________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________ _____________________ _____________________
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___ Дата выдачи _________ Бланк:серия _________ N ___________________	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _________ Бланк:серия _________ N ___________________
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (не заполняется в случае изменения адресов мест осуществления деятельности).	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___ Дата выдачи _________ Бланк:серия _________ N ___________________	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _________ Бланк:серия _________ N ___________________
14.	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме - нужное

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящей позиции пропущена часть текста