Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 4 июля 2000 г. N 227

Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________________

                                               (указывается, кем выдвинут

_________________________________________________________________________

  кандидат: (избирателем (фамилия, имя, отчество), группой избирателей)

кандидатом на должность _________________________________________________

                                (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

______________________________, родившегося "___" __________ 19 ___ года,

работающего _____________________________________________________________

                 (должность и место работы или род занятий кандидата)

____________________________, проживающего в ____________________________

                                                  (место жительства)

   Другие сведения: _____________________________________________________

                      (сведения о неснятых или непогашенных судимостях,

                               наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, но- мер и дата выдачи па- спорта или заменяюще- го его документа	Дата внесе- ния под- писи	Подпись избира- теля

Подписной лист заверяю: ________________     Подписной лист заверяю:

                                             Кандидат в депутаты

________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места       ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

________________________________________

 жительства, серия, номер и дата выдачи      ____________________________

________________________________________     Подпись ______ Дата ________

 паспорта или заменяющего его документа                         (внесения

                                                                 подписи)

________________________________________

лица, собиравшего подписи, его собствен-

________________________________________

  норучная подпись и дата ее внесения)