Приложение 5. Подписной лист

Приложение N 5
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 4 июля 2000 г. N 227

Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________________

                                             (наименование избирательного

_________________________________________________________________________

       объединения, избирательного блока - инициатора выдвижения)

кандидатом на должность _________________________________________________

                                (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________, родившегося "____" _____________ 19 __года,

работающего _____________________________________________________________

                   (должность и место или род занятий кандидата)

_________________________, проживающего в _______________________________

                                                (место жительства)

являющегося членом ______________________________________________________

                         (наименование общественного объединения)

   Другие сведения: _____________________________________________________

                      (сведения о неснятых или непогашенных судимостях,

                                наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи пас- порта или заме- няющего его доку- мента	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю: ________________    Подписной лист заверяю:

                                            полномоченный   представитель

________________________________________    избирательного   объединения,

  фамилия, имя, отчество, адрес места       избирательного блока

________________________________________    _____________________________

 жительства, серия, номер и дата выдачи        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________    _____________________________

 паспорта или заменяющего его документа

                                            Подпись _______ Дата ________

________________________________________                        (внесения

лица, собиравшего подписи, его собствен-                         подписи)

________________________________________

  норучная подпись и дата ее внесения)