Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 4 июля 2000 г. N 227

Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________________

                                             (наименование избирательного

_________________________________________________________________________

       объединения, избирательного блока - инициатора выдвижения)

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

                            (наименование представительного органа)

по ___________________________________ избирательному округу N __________

         (наименование округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________, родившегося "_____" _____________ 19 ___ года,

работающего _____________________________________________________________

               (должность и место работы (службы), место учебы или род

______________________, проживающего в __________________________________

  занятий кандидата)                           (место жительства)

являющегося членом ______________________________________________________

                         (наименование общественного объединения)

   Другие сведения: _____________________________________________________

                      (сведения о неснятых или непогашенных судимостях,

                                 наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, но- мер и дата выдачи па- спорта или заменяюще- го его документа	Дата внесе- ния под- писи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю: ________________    Подписной лист заверяю:

                                            полномоченный   представитель

________________________________________    избирательного   объединения,

  фамилия, имя, отчество, адрес места       избирательного блока

________________________________________    _____________________________

 жительства, серия, номер и дата выдачи        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________    _____________________________

 паспорта или заменяющего его документа

                                            Подпись _______ Дата ________

________________________________________                        (внесения

лица, собиравшего подписи, его собствен-                         подписи)

________________________________________

  норучная подпись и дата ее внесения)