Приложение. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Хабаровского края

Правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории Хабаровского края
(утв. постановлением Главы Администрации Хабаровского края от 3 февраля 1994 г. N 36)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 02.04.93, Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93, другими законодательными и нормативными актами и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования (ОМС) и условия его введения в Хабаровском крае. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

1.2. Населению Хабаровского края через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих краевой программе обязательного медицинского страхования.

1.3. Медицинская помощь в рамках краевой программы обязательного медицинского страхования оказывается медицинскими учреждениями на всей территории Хабаровского края в соответствии с договором обязательного медицинского страхования и не зависит от размера фактически оплаченного страхового взноса.

2. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные со здоровьем застрахованных граждан.

2.2. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации, краевой Фонд обязательного медицинского страхования и от его имени - подразделения Фонда (филиалы, представительства) в городах и районах Хабаровского края, медицинские учреждения.

2.3. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования являются граждане, имущественные интересы которых обеспечиваются договорами обязательного медицинского страхования.

2.4. Страхователями в силу закона являются:

2.4.1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти городов и районов края.

2.4.2. Для работающего населения - предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от формы собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободной профессии.

2.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица любой организационно-правовой формы собственности, обладающие необходимым уставным фондом и получившие в установленном законом порядке лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.6. Краевой Фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, созданным для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. В соответствии с Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 краевому Фонду обязательного медицинского страхования в лице его филиалов предоставлено право осуществления обязательного медицинского страхования граждан.

2.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

3. Порядок взаимоотношений страхователя и страховой медицинской организации, филиала краевого Фонда ОМС

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации, филиала краевого Фонда ОМС (страховщик) регулируются статьями 4 и 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

3.2. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем, филиалом КФОМС или страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последние обязуются финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи в объеме краевой базовой программы обязательного медицинского страхования.

3.3. Договор медицинского страхования предусматривает обязательство Страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи по видам и объемам, определенными краевой базовой программой обязательного медицинского страхования, случай признается страховым при условии, что он имел место в период действия договора страхования. С наступлением страхового случая страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда обязательного медицинского страхования обязаны произвести выплату в форме оплаты услуг, оказанных застрахованному медицинским учреждением.

3.4. Страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда ОМС не несут ответственности по фактам умышленного причинения застрахованным вреда своему здоровью.

3.5. В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

3.6. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным с момента его подписания сторонами, вступает в силу с поступления первого страхового взноса на расчетный счет краевого Фонда обязательного медицинского страхования и действует в течение одного года. Настоящий договор может быть продлен по соглашению сторон, совершенному в письменном виде.

3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.8. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд ОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

4. Порядок взаимоотношений краевого Фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения краевого Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций регулируются в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными документами и на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.2. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании заключенных договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, по дифференцированным подушевым нормативам, определенным в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование.

4.3. Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства за счет запасного резерва, сформированного краевым Фондом. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенций.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения края, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, представляют Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости медицинских услуг при осуществлении ими краевой программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и Фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4.6. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов и порядок их использования.

4.7. В случае приостановления действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию Фонд обеспечивает обязательное медицинское страхование застрахованным его гражданам своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации.

5. Порядок взаимоотношений страховых медицинских организаций, филиалов
краевого Фонда ОМС и медицинских учреждений

5.1. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, филиалом краевого Фонда ОМС (далее Страховщик) строятся на основании договора на оказание лечебно-профилактической помощи населению по обязательному медицинскому страхованию.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются управлением здравоохранения и краевым Фондом ОМС.

5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику в заключении договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ими граждан.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных, получающих лечебно-профилактическую помощь или находящихся на лечении, видов и сроков оказания медицинской помощи, средств, поступающих от Страховщика и их расходования. Представляет Страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. При невозможности оказать застрахованному лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта, предусмотренным совместным договором, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом лечебном учреждении с уведомлением об этом Страховщика или путем привлечения соответствующих специалистов.

5.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств Страховщика в другое лечебное учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.7. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми у Страховщика нет договоров (в связи с неотложным состоянием) в пределах субъекта Федерации, определяется правилами ОМС граждан субъекта Федерации.

5.8. Расчеты между Страховщиком и медицинским учреждением производится путем оплаты Страховщиком счетов (реестров) медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи на территории Хабаровского края. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги определяются в соответствии с Инструкцией по формированию цены на медицинские услуги на территории Хабаровского края, утвержденной экспертным советом ХКФОМС.

5.9. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории Хабаровского края, где он застрахован, медицинские услуги, оказанные в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Федерации, на территории которого произошел страховой случай, оплачиваются страховой медицинской организацией по тарифам, действующим на данной территории.

5.10. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Страховщиком в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования.

6. Порядок взаимоотношений краевого Фонда обязательного медицинского
страхования с органами исполнительной власти

6.1. Взаимоотношения краевого Фонда обязательного медицинского страхования и органов исполнительной власти определяются Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

6.2. Размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется органами исполнительной власти с учетом краевой программы обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

6.3. Уплата платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в установленных размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых отделов на транзитный счет краевого Фонда обязательного медицинского страхования ежемесячно, в размере 1/3 квартальной суммы средств с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.

7. Страховые взносы в системе обязательного медицинского страхования и порядок их уплаты

7.1. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести в краевой Фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с законом Российской Федерации.

7.2. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программы обязательного медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

7.3. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование устанавливается федеральными органами государственной власти.

7.4. Порядок уплаты и механизм перечисления страховых взносов осуществляется в соответствии с Инструкцией "О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование", утвержденной Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г., Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный Фонды ОМС, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, Договором "Об организации учета и контроля за поступлением средств в фонд обязательного медицинского страхования" от 31 августа 1993 г., заключенным между государственной налоговой инспекцией по Хабаровскому краю и краевым Фондом обязательного медицинского страхования и совместным Письмом государственной налоговой инспекции N 14-09/6, главного управления Центробанка РФ по Хабаровскому краю N 7-2 и краевого Фонда обязательного медицинского страхования от 01.09.93 N 13. Конкретный порядок уплаты страховых взносов устанавливается в договоре обязательного медицинского страхования.

8. Права и обязанности субъектов страхования

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

8.1.2. Осуществление контроля за выполнением условий договора, на:

1. Свободный выбор страховой медицинской организац. обязательного медицинского страхования.

8.1.3. Предъявление иска страховой медицинской организации медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

8.2. Страхователь обязан:

8.2.1. Зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование в филиалах краевого Фонда ОМС.

8.2.2. Заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

8.2.3. Своевременно вносить страховые взносы в порядке, установленном Инструкцией "О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование".

8.2.4. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

8.2.5. Представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

8.2.6. Представлять списки застрахованного контингента с указанием согласованных сторонами данных и ежемесячно уточнять их совместно со страховыми организациями.

8.3. Страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда имеют право:

8.3.1. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений, в определении тарифов на медицинские услуги.

8.3.2. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

8.3.3. Требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред граждан, возмещение ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением, когда вред причинен страхователем.

8.3.4. Расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающем страховые взносы.

8.4. Страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда ОМС обязаны:

8.4.1. Заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

8.4.2. Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

8.4.3. Выдавать застрахованному страховые медицинские полисы на условиях, определенных договором обязательного медицинского страхования.

8.4.4. Контролировать сроки, объем, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора с медицинскими учреждениями.

8.4.5. Создавать в установленном порядке страховые резервы.

8.4.6. Добросовестно выполнять все условия заключенного договора, защищать интересы застрахованных. Страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда ОМС не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям договора.

8.5. Краевой Фонд обязательного медицинского страхования в лице филиалов и представительств имеет право осуществлять (временно) обязательное медицинское страхование в соответствии с Положением "О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование".

8.6. Краевой Фонд обязан:

8.6.1. Полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

8.6.2. Принимать меры к страхователям при непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов в Фонд, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

8.6.3. Своевременно информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхования на счета Фонда.

8.6.4. При неуплате страховых взносов страхователем извещать при этом страховую медицинскую организацию в установленном договором сроки, изучать причины неуплаты и финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев.

9. О прекращении договора страхования

Договор страхования прекращается в случаях:

истечения срока договора;

неуплаты страхователем страховых взносов в установленные договором сроки;

ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

принятого судом решения о признании договора страхования недействительным;

в других случаях, предусмотренных законодательными актами РФ.

10. Ответственность сторон в системе медицинского страхования. Порядок разрешения споров

10.1. За отказ предприятий, учреждений и других хозяйственных субъектов, независимо от форм собственности, от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа или пени не освобождает страхователя от обязанности по обязательному медицинскому страхованию.

10.2. При взыскании в бесспорном порядке штрафа или пени, краевой фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы пользуются правами, предоставленными налоговым органом Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.

10.3. Страховая медицинская организация, филиалы краевого фонда ОМС несут правовую и материальную ответственность перед застрахованными или страхователями за невыполнение условий договора обязательного медицинского страхования.

10.4. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

10.5. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки медицинское учреждение уплачивает страховой организации штраф в размере последнего среднего страхового взноса на одного застрахованного гражданина.

10.6. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд приостанавливает ее финансирование и через соответствующие органы, выдавшие лицензию, решает вопрос о временном приостановлении действия лицензии.

10.7. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за уплату медицинской помощи застрахованным, всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели ОМС.

10.8. За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

10.9. Споры, вытекающие из договоров по обязательному медицинскому страхованию, рассматриваются в порядке предусмотренном законодательством Российской Федерации.

11. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

11.1. Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис.

11.2. Страховой медицинский полис выдается каждому гражданину страховой медицинской организацией, либо филиалами краевого Фонда обязательного медицинского страхования. Полис находится в руках застрахованного.

11.3. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество застрахованного, пол, год рождения, место работы, адрес, номер договора страхования и срок его действия.

11.4. На территории Хабаровского края действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единой формы, утвержденный органами государственного управления и имеет силу на территории Российской Федерации.

11.5. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом удостоверяющим личность.

11.6. Граждане Хабаровского края, имеющие страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, имеют право на: выбор медицинского учреждения и врача;

получение медицинских услуг в соответствии с видами и объемами, определенными краевой программой обязательного медицинского страхования, независимо от размеров фактически выплаченного страхового взноса;

обращение в Фонд ОМС, его филиалы и представительства, страховую медицинскую организацию в случае причиненного по вине медицинского учреждения ущерба или неудовлетворительного качества медицинского обслуживания;

на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размере.

11.7. При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному в представительство Фонда ОМС по месту жительства, либо в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. Утраченный полис считается недействительным.

11.8. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую организацию, выдавшую его.

11.9. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы, Администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее полис и вернуть его Страховщику.

11.10. При изменении постоянного места жительства, неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

11.11. Порядок получения страхового медицинского полиса. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией, филиалами краевого Фонда обязательного медицинского страхования на основании заключенных договоров со страхователями:

для работающего населения - с предприятиями, организациями, учреждениями и другими хозяйственными субъектами;

для неработающего населения - с местной Администрацией.

11.12. Страховые медицинские организации, филиалы и представительства краевого Фонда обязательного медицинского страхования совместно с Администрацией предприятий, организаций и учреждений организуют выдачу полисов по месту работы застрахованных на основании представленных списков работающего контингента.

11.13. Страховые медицинские организации, филиалы и представительства краевого Фонда обязательного медицинского страхования совместно с Администрацией городов и районов Хабаровского края организует выдачу полисов неработающему населению по месту жительства и на основании представленных списков.

11.14. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений города (района) или по месту жительства, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.