Приложение N 3. Анкета субъекта предпринимательства или организации инфраструктуры

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета городского округа
"Город Хабаровск" субъектам
малого и среднего
предпринимательства и
организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого
и среднего предпринимательства, в
целях возмещения части затрат,
направленных на создание и
регистрацию товарного знака

Форма

                       Анкета

            субъекта предпринимательства

            или организации инфраструктуры

_________________________________________________

  (наименование субъекта предпринимательства

     или организации инфраструктуры)

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Ф.И.О. руководителя, телефон
2.	Почтовый адрес (место нахождения) юридического лица
3.	ИНН
4.	ОГРН (ОГРНИП)
5.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
6.	Банковские реквизиты: наименование банка расчетный счет корреспондентский счет ИНН БИК КПП
7.	Ф.И.О. контактного лица, телефон, факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достовер-

ными, даю согласие администрации города Хабаровска на обработку  и

размещение данных, содержащихся в данной анкете, для размещения их

в реестре получателей муниципальной поддержки.

Руководитель

субъекта предпринимательства

или организации инфраструктуры    (подпись)      Ф.И.О.