Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам общего
пользования местного значения
городского округа "Город
Хабаровск" транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

Специальное разрешение N
на движение по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)			Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с			по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина(м)	Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)				1
(должность) (подпись)				(ФИО)
11 " 20 г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	(Ф.И.О.)
" " 20 г.		МП.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов