Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам общего
пользования местного значения
городского округа "Город
Хабаровск" транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

      Реквизиты заявителя

 (наименование, адрес (местонахождение)

  - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

 места жительства - для индивидуальных

   предпринимателей и физических лиц)

 Исх. от _______________ N ___________

 поступило в _________________________

 дата N ______________________________

                     Заявление

  на получение специального разрешения на движение

  по автомобильным дорогам транспортного средства,

      осуществляющего перевозки тяжеловесных

           и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок				с			по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый		да				нет
Наименование <**>						Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопопоезда без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)				(подпись)					(фамилия)