Приложение N 6

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на снос и пересадку
зеленых насаждений"

                    Заявление

  о согласии на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями частей 3, 5 статьи 7 Федерального  закона  от

27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных  и

муниципальных услуг", части 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля  2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я _________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., последнее при наличии)

Проживающий(-ая) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт N ________________ серия __________________ выдан _________________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

подтверждаю  свое  согласие  на  обработку моих персональных данных в целях

получения муниципальной услуги.

К персональным данным, на обработку которых дается мое согласие, относятся:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

- сведения, содержание информацию о номере домашнего телефона,   мобильного

телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных источниках сведений о заявителе, если  таковое

предусмотрено Административным регламентом, постановлением  высшего  испол-

нительного органа государственной власти  субъекта   Российской  Федерации,

законами субъекта Российской Федерации.

Предоставляю  специалисту   администрации   города   Комсомольска-на-Амуре,

осуществляющему исполнение муниципальной услуги (далее - специалист), право

запрашивать и получать документы и информацию, необходимые для предоставле-

ния муниципальных услуг, с целью получения сведений и документов,   находя-

щихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, орга-

нов, предоставляющих муниципальные услуги, иных  государственных   органов,

органов местного самоуправления либо подведомственных государственным   ор-

ганам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в   пре-

доставлении государственных и муниципальных услуг,  а  также   осуществлять

передачу комплектов документов в органы,  предоставляющие   государственные

(муниципальные) услуги.

Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные как с использованием

средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который   может   быть

направлен мной в адрес специалиста. В случае моего отзыва согласия на   об-

работку персональных данных специалист вправе продолжить обработку персона-

льных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных  в пунктах

2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует до окончания предоставления муниципальной услуги.

"____" ___________ 20___ г. ________________________________

                             (подпись, расшифровка подписи)